Bulletin d’inscription

A retourner à UNAFORMEC IDF – 18/20 Boulevard de Reuilly – 75012 PARIS

Le docteur 

NOM :

NOM de jeune fille :

Prénom :

Date de naissance :

Adresse professionnelle :

N° ADELI :

N° RPPS :

Activité  : libérale                 Salarié (Pourcentage )               Remplaçant                 Retraité

Téléphone fixe  et Portable :

Fax :

E-mail (en lettre capitale) :

S’inscrit au DPC : Intitulé de l’action : Hypnose et anxiété

Lieu : Paris Date (s) : Recueil des pratiques à compter de ce jour.

Formation des vendredi 04/10/2013 13h au Dimanche 06/10/2013 13H

Cotise pour le DPC Plus : 10 numéros* de la revue «Médecine », 1 an de Bibliomed, MBPU, veille documentaire, WIKI et accompagnement, en joignant un chèque de 60 euros au nom d’UNAFORMEC

q OUI q NON**

* 10 numéros supplémentaires si votre abonnement est en cours.

** 1 seul numéro de médecine et 1 seul numéro de Bibliomed

Vous êtes professionnel de santé libéral ou exerçant en centre de santé :

Pour votre inscription, joindre obligatoirement une feuille de soins annulée (Pour un médecin remplaçant thésé, photocopie de son inscription au Conseil de l’Ordre datant de 2013)

Vous êtes salarié hospitalier (ou autre) :

Il nous faudra contractualiser avec votre OPCA

Dans tous les cas joindre un chèque de caution de 200 € à l’ordre de l’Unaformec-Ile-de-France (qui sera restitué à l’issue de la formation)

Pour toute annulation en cours de programme, le chèque sera conservé par l’Unaformec-Ile-de-france

Le programme est gratuit et indemnisé selon les conditions de l’OGDPC